Les parcours de santé

Le groupe est composé de :

Référent projet :

• M. Sébastien SENTIS, kinésithérapeute, Verdalle

Groupe de travail :

• Dr Mey Balzan, médecin généraliste, Soual
• Dr Simon DORVAL, médecin généraliste, Verdalle
• Dr Alain RIVIERE, médecin généraliste, Castres
• Dr Alexandre GAILLAC, médecin généraliste, Semalens
• Mme Séverine CAILLENS, IDE, Castres
• Mme Chantal CARUELLE, kinésithérapeute, Aussillon
• Mme Hélène CATALA, IDE, Verdalle
• M. Marcel PALGAN, kinésithérapeute, Labastide-Rouairoux
• M. Jean Philippe DEL MORAL, kinésithérapeute, Vabre
• M. Michael MAZIN, kinésithérapeute, Castres
• Mme Mathilde GIEULES, pharmacienne, Castres
• Mme Fabienne LAUR, pharmacienne, Castres
• Mme Christine ROQUEJOFFRE, pharmacienne, Mazamet

Objectifs :

• Élaborer en lien avec les chirurgiens du territoire un parcours de soin pour des patients ayant subi une chirurgie en ambulatoire.
• Créer un lien entre les professionnels libéraux et les chirurgiens afin d’optimiser la prise en charge du patient et d’anticiper les problèmes post-opératoires éventuels.
• Diffuser un parcours pré-opératoire et post-opératoire aux professionnels et fournir aux patients les consignes pour une prise en charge optimale.

Actions passées :

En 2022, nous avons constitué ce groupe de travail et étudié les freins et les leviers sur la chirurgie ambulatoire.

Pour cela, nous nous sommes appuyés d’une enquête menée par l’assurance maladie sur la région Occitanie.

Nous avons pu élaborer notre stratégie pour le déploiement d’un programme améliorer du suivi du patient.

Le groupe de travail souhaite commencer par la chirurgie ambulatoire en orthopédie.

Actions futures :

En 2023, nous souhaitons rencontrer les chirurgiens orthopédiques des deux structures pour coconstruire un logigramme sur le parcours de soins du patient.

Nous souhaitons créer plusieurs rencontres pour connaitre les besoins des structures sanitaire et anticiper les problématiques de la médecine de ville.

Nous chercherons à faire un lien avec les nouveaux protocoles RAAC.

Enfin, nous diffuserons ce protocole ville/hôpital sur l’ensemble du territoire de la CPTS.

Le groupe est composé de :

Référents projets :

• Mme BARRES Anne, ergothérapeute, MSP de la Montagne Noire - Mazamet
• Mme PEREZ Marie, infirmière, MSP du SOR - Soual/Semalens
• Dr RIVIERE Alain, médecin généraliste, Castres

Groupe de travail :

• Au renforcement de la culture gériatrique
• Au développement de l’interdisciplinarité
• A l’amélioration de la construction du parcours fragilité de la personne âgée sur notre territoire.

Interlocuteurs privilégiés :

• Dr CUFI Marie-Noëlle, gériatre, CHIC Castres Mazamet
• Dr DARDENNE Sophie, gériatre, CHIC Castres Mazamet
• Mme BOULOGNE Nadège, infirmière, CHIC Castres Mazamet

Objectifs :

L’objectif majeur est de maintenir les capacités physiques et mentales le plus longtemps possible afin de permettre le vieillissement en bonne santé.

Pour ce faire, sont organisés :

• Repérage précoce des facteurs de fragilité chez les plus de 60 ans, notamment avec le programme ICOPE
• Sensibiliser et former les professionnels de santé au repérage précoce des fragilités pour leur permettre d’évaluer et de suivre l’évolution des fonctions mais aussi former le senior à s’auto-évaluer dans le cadre de son suivi.

Les autres objectifs sont de :

• Créer un parcours pour les patients dépistés fragiles
• Créer des partenariats avec les institutions, associations d’usagers et professionnelles
• Développer des actions spécifiques à destination des aidants de 60 ans et plus
• Déployer une campagne de dépistage de la dénutrition

Outil de dépistage :

Le Programme ICOPE (Integrated Care for Older People, d'après ICOPE en anglais, "Je fais face »), développé par l’OMS, permet de dépister la fragilité dès 60 ans.

(Page ICOPE en cours de construction)

Actions passées :

• Recrutement d’une animatrice territoriale « ICOPE »
• Inventaire des professionnels de santé formés au STEP 1 et 2 de ICOPE
• Présentation du Programme ICOPE (Soirée d’information auprès des professionnels de santé du territoire le 19 janvier 2023 à l’IFSI de Castres).
• Dépistage de masse sur divers sites en lien avec les MSP

Actions futures :

• Autres réunions d’information :
  - Pour les professionnels de santé
  - Pour le public cible
• Inventaire des ressources diverses intervenants dans le parcours fragilité (professionnels de santé, divers ateliers (mémoire, gym douce, …), etc … et mise en ligne sur le site internet de la CPTS
• Mise en ligne de l’annuaire des professionnels sur le site de la CPTS
• Poursuite du déploiement sur les 4 territoires de la CPTS, avec formation de professionnels supplémentaires
• Formalisation du parcours
• Participation aux journées des aidants sur les différents sites de la CPTS
• Organisation d’une action de dépistage de la dénutrition des séniors dans les pharmacies et campagne auprès des divers professionnels avec diffusion d’outils concrets

Le groupe est composé de :

Référentes projet :

• Dr MASSAY Clémence, Médecin généraliste, MSP Haute Vallée du Thoré, Labastide-Rouairoux
• Mme CAILLENS Anne, IDEL Mazamet

Groupe de travail :

• Mme AIDER LAPIERRE Laura, IDEL, Lagarrigue
• Mme BLAVY Magali, IPA/IDEL, MSP Haute Vallée du Thoré, Labastide-Rouairoux
• Mr BOURLES Marc, kinésithérapeute, Castres
• Mme CARRIERE Anne, IDEL, Mazamet
• Mme CARUELLE Chantal, kinésithérapeute, Castres
• Mme DI PAOLO Lorette, IDEL, Brassac
• Mme MAILHE Marie-José, IDEL, Mazamet
• Dr PIETRAVALLE Christophe, Médecin généraliste, MSP du Sor, Soual
• Mr SEBBAG David, IDEL, Castres

Interlocuteurs privilégiés :

• Dr ARHIRE Anca, Cardiologue, Clinique du Sidobre
• Dr CANTIE Philippe, Cardiologue, CHIC Castres Mazamet
• Dr POUCHE Marion, Cardiologue, CHIC Castres Mazamet
• Mme NOURET Magaly, IDE éducation thérapeutique, CHIC Castres Mazamet

Objectifs :

• Création du parcours patient insuffisant cardiaque avec implication des professionnels de la CPTS, utilisation du classeur de suivi
• Faciliter les échanges interprofessionnels CPTS-HÔPITAL-CLINIQUE
• Optimisation de la prise en charge des patients insuffisants cardiaque
• Diminution des hospitalisations non programmées
• Éducation thérapeutique
• Formation des professionnels

Actions passées :

• Création d’un classeur de suivi du patient insuffisant cardiaque
• Création parcours type et « idéal » du patient insuffisant cardiaque
• Création d’un annuaire pour les professionnels de santé 
• Création de numéros directs pour les professionnels de santé
• Participation à la journée de l’insuffisance cardiaque au CHIC le 06/10/2022

Actions futures :

• Soirée de formation insuffisance cardiaque le 31/01/2023 à destination des professionnels de santé du territoire de la CPTS Sud Tarn
• Création de la fiche "parcours personnalisé"
• Optimisation du classeur de suivi
• Evaluation des actions menées (nombre d’hospitalisation, suivi …)
• Elaboration en collaboration CPTS/Clinique/Hôpital d’une journée de l’insuffisance cardiaque pour les patients et leurs aidants
• Formaliser la consultation médicale de ville en post consultation d'annonce (réalisée en structure)
• Renforcement de l’éducation thérapeutique avec une phase socle en structure et poursuite en ambulatoire au sein des maisons de santé (via infirmières en pratique avancée, Asalée…)

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