Les parcours de santé

Le groupe est composé de :

Référents projets :

• Mme BARRES Anne, ergothérapeute, MSP de la Montagne Noire - Mazamet
• Mme PEREZ Marie, infirmière, MSP du SOR - Soual/Sémalens
• Dr RIVIERE Alain, médecin généraliste, Castres

Groupe de travail :

• Au renforcement de la culture gériatrique
• Au développement de l’interdisciplinarité
• A l’amélioration de la construction du parcours fragilité de la personne âgée sur notre territoire.

Interlocuteurs privilégiés :

• Dr CUFI Marie-Noëlle, gériatre, CHIC Castres Mazamet
• Dr DARDENNE Sophie, gériatre, CHIC Castres Mazamet
• Mme BOULOGNE Nadège, infirmière, CHIC Castres Mazamet

Objectifs :

L’objectif majeur est de maintenir les capacités physiques et mentales le plus longtemps possible afin de permettre le vieillissement en bonne santé.

Pour ce faire, sont organisés :

• Repérage précoce des facteurs de fragilité chez les plus de 60 ans, notamment avec le programme ICOPE
• Sensibiliser et former les professionnels de santé au repérage précoce des fragilités pour leur permettre d’évaluer et de suivre l’évolution des fonctions mais aussi former le senior à s’auto-évaluer dans le cadre de son suivi.

Les autres objectifs sont de :

• Créer un parcours pour les patients dépistés fragiles

• Créer des partenariats avec les institutions, associations d’usagers et professionnelles

• Développer des actions spécifiques à destination des aidants de 60 ans et plus

• Déployer une campagne de dépistage de la dénutrition

Outil de dépistage :

Le Programme ICOPE (Integrated Care for Older People, d'après ICOPE en anglais, "Je fais face »), développé par l’OMS, permet de dépister la fragilité dès 60 ans.

Actions passées :

• Recrutement d’une animatrice territoriale « ICOPE »

• Inventaire des professionnels de santé formés au STEP 1 et 2 de ICOPE

• Présentation du Programme ICOPE (Soirée d’information auprès des professionnels de santé du territoire le 19 janvier 2023 à l’IFSI de Castres).

• Dépistage de masse sur divers sites en lien avec les MSP

Actions futures :

• Autres réunions d’information :
  - Pour les professionnels de santé
  - Pour le public cible

• Inventaire des ressources diverses intervenants dans le parcours fragilité (professionnels de santé, divers ateliers (mémoire, gym douce, …), etc … et mise en ligne sur le site internet de la CPTS

• Mise en ligne de l’annuaire des professionnels sur le site de la CPTS

• Poursuite du déploiement sur les 4 territoires de la CPTS, avec formation de professionnels supplémentaires

• Formalisation du parcours

• Participation aux journées des aidants sur les différents sites de la CPTS

• Organisation d’une action de dépistage de la dénutrition des séniors dans les pharmacies et campagne auprès des divers professionnels avec diffusion d’outils concrets

Si vous souhaitez participer au programme ICOPE, vous pouvez contacter l'animatrice territoriale ICOPE de la CPTS Sud Tarn :

Anne BARRES l 06 89 60 15 92 l icope.sud.tarn@icloud.com

Le groupe est composé de :

Référentes projet :

• Dr MASSAY Clémence, Médecin généraliste, MSP Haute Vallée du Thoré, Labastide-Rouairoux
• Mme CAILLENS Anne, IDEL, MSP de la Montagne Noire, Mazamet

Groupe de travail :

• Mme BLAVY Magali, IPA/IDEL, MSP Haute Vallée du Thoré, Labastide-Rouairoux
• M. BOURLES Marc, kinésithérapeute, Aussillon
• Mme CARUELLE Chantal, kinésithérapeute, Aussillon
• Mme DI PAOLO Lorette, IDEL, MSP Brassac
• Mme MIALHE Marie-José, IDEL, MSP de la Montagne Noire, Mazamet
• Mme GOMEZ Mélanie, diététicienne, MSP de la Montagne Noire, Mazamet
• Mme TOSTO Laetitia, diététicienne, MSP Terrefort, Verdalle
• M. PALGAN Marcel, kinésithérapeute, MSP Haute Vallée du Thoré, Labastide-Rouairoux

Interlocuteurs privilégiés :

• Dr ARHIRE Anca, Cardiologue, Clinique du Sidobre
• Dr CANTIE Philippe, Cardiologue, CHIC Castres Mazamet
• Dr POUCHE Marion, Cardiologue, CHIC Castres Mazamet
• Mme NOURET Magaly, IDE éducation thérapeutique, CHIC Castres Mazamet

Objectifs :

• Impliquer les professionnels de la CPTS au sein du parcours du patient insuffisant cardiaque avec l’utilisation du classeur de suivi.
• Faciliter les échanges interprofessionnels CPTS-HÔPITAL-CLINIQUE.
• Diminuer le nombre d’hospitalisations et notamment celles non programmées.
• Proposer un programme d’éducation thérapeutique ambulatoire aux patients insuffisants cardiaques dans nos différentes MSP.
• Former les professionnels de santé de proximité à la surveillance et à l’éducation du patient insuffisant cardiaque afin de lui assurer une prise en charge qualitative.
• Optimiser une surveillance coordonnée pluriprofessionnelle de l’évolution des symptômes pour déceler les signes annonciateurs d’une décompensation.

Actions passées :

• Création du parcours type et « idéal » du patient insuffisant cardiaque
• Création d’un classeur de suivi du patient insuffisant cardiaque
• Optimisation du classeur de suivi avec intégration de la fiche "parcours personnalisé"
• Création d’un annuaire avec les numéros directs des cardiologues de la ville, de la clinique et de l’hôpital pour les professionnels de santé
• Organisation de différentes manifestations pour les patients insuffisants cardiaques et pour le grand public en collaboration CPTS/Clinique/Hôpital :
  • Journée « Tous en Cœur » à la CCI de Castres le 03/10/2023
  • Pôle cardiologie au sein du salon « Tarn et Santé » première édition le 12/10/2024 au Parc des expositions de Castres
• Organisation de soirées de formation / information pour les professionnels de santé du territoire de la CPTS Sud Tarn :
  • Conférence sur l’insuffisance cardiaque le 31/01/2022 dédiée aux professionnels de santé de la CPTS.
  • Soirée dédiée aux pharmaciens et infirmiers sur la prise en charge du patient insuffisant cardiaque au cours et en post hospitalisation.
  • Animation territoriale autour d’un moment convivial pour reprendre les outils à disposition et le rôle infirmier dans le suivi du patient insuffisant cardiaque.

Actions futures :

• Réédition des classeurs de suivi

• Déploiement des classeurs dans toutes les MSP en plus de l’hôpital et de la clinique afin que plus de patients en bénéficient

• Communication sur le parcours et les différents outils à disposition auprès des professionnels de la CPTS pour une meilleure prise en charge du patient insuffisant cardiaque

• Communication sur les réseaux sociaux de la CPTS pour faire connaître nos actions, faire passer des messages d’information et de prévention auprès du grand public

• Poursuite de notre collaboration CPTS/Clinique/Hôpital lors d’une seconde édition du salon « Tarn et Santé » au printemps 2026.

• Formalisation de la consultation médicale de ville en post consultation d'annonce (réalisée en structure)

• Elaboration d’un programme d’éducation thérapeutique par l’équipe référente du projet de la CPTS basé sur le modèle pratiqué à l’hôpital.

• Mise en œuvre de l’éducation thérapeutique en ambulatoire au sein des maisons de santé en renforcement ou non de l’ETP socle délivrée en milieu hospitalier

• Évaluation des actions menées (nombre d’hospitalisation, suivi …)

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Le groupe est composé de :

Référents projets :

• M. Sébastien SENTIS, masseur-kinésithérapeute, MSP du Sor / Terrefort
• Mme Florie LAGOUTE, orthophoniste, MSP Montagne Noire

Groupe de travail :

• Psychomotricienne
• Ergothérapeutes
• Masseur-kinésithérapeute
• Orthoptistes
• Orthophoniste
• Médecins généralistes

Objectifs :

• Créer le parcours TND puis l’améliorer
• Consolider le lien hôpital / ville
• Améliorer la coordination entre les professionnels de santé
• Améliorer la formation et la vigilance des professionnels de santé
• Mieux connaître les structures d’évaluation, de diagnostic et de soins de niveau 1, 2 et 3
• Mieux connaître les professionnels libéraux agissant dans le parcours
• Limiter l’impact des TND dans le quotidien des patients et des familles
• Mieux informer les patients et leurs familles sur le parcours existant

Actions futures :

• Formalisation du parcours, de ses points d’amélioration
• Rencontres avec les structures actives dans ce parcours
• Création d’un annuaire des professionnels formés selon leur profession
• Présentation du parcours aux professionnels de santé puis aux usagers

Le groupe est composé de :

Référente projet :

• Mme PEREZ Marie, infirmière, MSP du SOR - Soual

Groupe de pilotage : 

• Dr BALZAN Mey, médecin généraliste, MSP du Sor - Soual
• Dr LOUP Justine, médecin généraliste, MSP du Sidobre - Roquecourbe
• Mme FERNANDES Anabela, infirmière, Castres
• Mme MARTY Mélanie, pharmacienne, Lacaune
• Mme PEREZ Marie, infirmière, MSP du SOR - Soual

Professionnels en soutien :

• Mme GOMEZ Mélanie, diététicienne, MSP de la Montagne Noire - Mazamet
• Mme VIALA Anne-Laure, psychologue, MSP du Sor - Sémalens
• Mme ROQUE VALETTE Pascale, pédicure-podologue, Lacaune/MSP de Vabre
• Mme SUC Cynthia, infirmière Asalée, MSP du Terrefort – Verdalle
• Mme LEVEJAC Nathalie, kinésithérapeute, MSP du Terrefort – Verdalle
• Mme PUGINIER Jeanne, kinésithérapeute, MSP du Terrefort - Verdalle

Interlocuteurs Privilégiés :

L’équipe du service d’oncologie de l’hôpital de Castres et l’équipe du service Oncologie, de la Clinique du Sidobre

Objectifs :

• Améliorer la prise en charge pluriprofessionnelle du patient suivi en oncologie
• Améliorer les liens ville/hôpital

Actions futures :

• Création d’un parcours patient en oncologie sur notre territoire
• Recensement des soins de support
• Rencontre entre partenaires associatifs et professionnels de santé
• Création ou diffusion de protocoles de prise en charge à destination des médecins traitants
• Création et diffusion d’outils destinés à la surveillance des patients sous traitement
• Coordination de l’expérimentation ARS/URPS infirmier d’Occitanie/Onco-Occitanie : consultation infirmière de ville destinée au patient suivi en oncologie